Рабдомиома сердца

В.М. Делягин, Национальный медцинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрий Рогачева Минздрава России, Москва.

Первичные опухоли сердца в большой референсной детской клинике встречаются с частотой 0,001–0,003% от всех госпитализированных и не более чем в 0,01% всех случаев аутопсий с равным распределением по полу [1, 2], из них 40–60% у детей раннего и младшего возраста приходится на рабдомиому [3]. Рабдомиома сердца  (РС)  –  самая  частая опухоль сердца у детей дошкольного возраста, является гамартомой из кардиомиоцитов, не метастазирует. В более старшем возрасте на  первое  место  выдвигаются  фибромы,  миксомы, тератомы, рабдомиосаркомы и др. [4].

РС часто являются проявлением туберозного склероза, одной из форм факоматозов, наследуются  аутосомно-доминантно,  могут  появляться  спорадически.  РС  выявляются  более чем у половины пациентов с туберозным склерозом. У 51–86% детей с  РС  имеются признаки туберозного склероза либо в семейном  анамнезе,  либо  его  клинико-радиологические признаки [5].

Известны 2 гена, определяющие туберозный склероз: TSC1 на хромосоме 9q34 (определяет синтез гамартина) и TSC2 на хромосоме 16p13 (определяет синтез туберина). Гамартин и туберин ответственны за рост  и  развитие  кардиомиоцитов,  подавляя  неконтролируемый рост и предупреждая развитие опухолей. Нарушение их синтеза ведет к развитию туберозного склероза и РС. Фенотип заболевания не  зависит  от  того,  какой  из  генов,  TSC1  или TSC2, подвергся экспрессии. TSC1 или TSC2 обнаруживаются только у 80% больных туберозным склерозом.  Причина  каждого  пятого  случая  остается  неизвестной.  Истинная  частота туберозного склероза, факоматозов вообще и РС  не  определена.  Гены  туберозного склероза обнаруживаются с частотой 1:6 000–1:9 000 населения, а манифестные случаи заболевания регистрируются редко: с частотой 1:150 000 населения [6].

Клиническая картина РС очень неспецифична и определяется временем манифестации новообразования (плод, новорожденный, ребенок, подросток, взрослый), скоростью роста новообразования, числом опухолей сердца, их расположением. РС, вытесняя функционирующий миокард или располагаясь в области выносящих и входящих потоков,  способна привести к перегрузке  предсердий,  полых  вен,  отекам,  сердечной  недостаточности. Возможны  нарушения ритма, особенно  при расположении   опухоли в кавоатриальных и атровентрикулярных областях. Опухолевые  клетки  могут  выступать  как  дополнительный путь проведения импульса. Сдавление опухолью коронарных сосудов приводит к инфарктоподобной картине на ЭКГ. РС, формирующиеся уже у плода, могут привести к его гибели, при небольших размерах опухоли они выявляются при  плановых  скрининговых  обследованиях в акушерских центрах [7]. Но РС могут формироваться на протяжении жизни.

Широкое внедрение в практику ультразвуковой диагностики позволило перейти от аутопсийной статистики к прижизненному выявлению. Эхокардиография – первый  метод  выявления РС и контроля состояния пациента в динамике. Учитывая очень большое число  семейных случаев, необходимо обследование всех ближайших родственников, особенно при наличии у них пятен цвета кофе с молоком, депигментированных по типу шагреневой кожи, параунгвальных и параореолярных фибром, ранних миом матки, инфантильных спазмов, судорожных припадков и других признаков факоматозов. При семейных  обследованиях  РС могут выявляться у совершенно бессимптомных носителей (рис. 1, 2).

РС эхографически выглядят как достаточно четко очерченные образования. Чаще всего располагаются в миокарде левого желудочка, реже – в правом, еще реже – в предсердиях, кавоатриальных и атриовентрикулярных соединениях, эпикарде. Метастазирование  не  типично [8]. Наличие двух и более рабдомиом четко коррелирует с туберозным склерозом, одиночные РС такой связи, как правило, не имеют. По нашему опыту (18 пациентов),  чем меньше объем  новообразования, тем выше акустическая плотность, приближающаяся к эталонной эхоплотности (эндо-, эпи- и перикард). Эхоплотность больших рабдомиом практически не отличается от эхоплотности миокарда. В толще новообразования выявляются мелкие эхонегативные очажки (области некрозов) и эхопозитивные очажки (отложения кальция) (рис. 3).

Рост РС медленный. Описаны случаи обратного развития одиночных РС [9]. РС, сопровождающиеся  нарушениями  ритма,  гемодинамики, подвергаются оперативному лечению. При невозможности резекции опухоли, ее прогрессировании, угрозе фатальных  нарушений ритма и некурабельной сердечной недостаточности  не  исключена  трансплантация  сердца [3, 9]. Приводятся сведения об эффективности такого  мощного  противоопухолевого  препарата, как эверолимус, подавляющего пролиферацию, дифференциацию, рост  и  миграцию клеток [10].

Заключение

РС – относительно нередкое новообразование у детей и подростков, во многих случаях семейное, что требует обязательного обследования родственников. Первый  метод  диагностики – эхокардиография. Этот же  метод  незаменим  для  динамического  контроля.  Прогноз при множественных РС, при расположении опухолевого узла в области привносящих или выносящих трактов,  нарушающих  функцию  клапанов,  с  упорными  и  тяжелыми  нарушениями ритма – плохой. Прогноз во  многом  определяется и неврологическими  поражениями при туберозном склерозе. Хирургическое лечение сводится к иссечению участка опухоли, выступающего в полость камеры сердца. Удалить опухоль радикально невозможно.  При больших РС не исключена трансплантация донорского органа. Химиотерапия применяется ограниченно.

Литература

1. Amonkar G., Kandalkar Bh., Balasubramanian M. Cardiac rhabdomyoma // Cardiovasc. Pathol. 2009; 18 (5): 313–314.
2. Park M., Salamat M. Cardiac Tumors. In: Park M., Salamat M. (eds).  Park‘s  Pediatric  Cardiology  for Practinioners. 7th ed. Elsevier, 2021: 297–300.
3. Uzun O., Wislon D., Vujanic G. Cardiac tumors in children // Orphanet J Rare Dis. 2007: 2:11. doi:10.1186/1750-1172-2-11
4. Becker A. Primary Heart Tumors in the Pediatric Age Group: A Review of Salient Pathologic Features Relevant for Clinicians // Pediatric Cardiol. 2000; 21 (4): 317–323.
5. Harding C., Pagon R. Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma // Am J Med Genet. 1990; 37 (4): 443–446.
6. Varma R., Williams Sh. Neurology. In: Zitelli B., McIntire S.,  Nowalk  A.  (eds).  Zitelli  and  Davis’  Atlas  of Pediatric Physical Diagnosis. 7th ed. Elsevier, 2018: 567.
7. Flood Tr. Cardiac Rhabdomyoma Pathology. Updated: Dec 09, 2015. https://emedicine.medscape.com/ article/1612571-overview
8. Sciacca P., Giacchi V., Mattia C., Greco F. et al. Rhabdomyomas and Tuberous sclerosis complex: our experience in 33 cases // BMC Cardiovasc Disorders. 2014; 14 (66): 11. http://www.biomedcentral. com/1471-2261/14/66
9. Bosi G., Linthermans J., Pellegrino P. et al. The natural history of cardiac rhabdomyoma  with  and  without tuberous sclerosis // Acta Paediatr. 1996; 85 (8): 928–931.
10. Aw F., Goyer I., Raboisson M.-J. et al. Accelerated Cardiac Rhabdomyoma Regression with Everolimus in Infants with Tuberous Sclerosis Complex // Pediatr Cardiol. 2017; 38 (2): 394–400.